Air Crash Investigation : United Airlines Flight 811

Date	February 24, 1989
Type	Cargo door failure/Explosive decompression
Site	Pacific Ocean near Honolulu, Hawaii
Passengers	337
Crew	18
Injuries	38
Fatalities	9
Survivors	346
Aircraft type	Boeing 747-122
Operator	United Airlines
Tail number	N4713U
Flight origin	San Francisco International Airport, San Francisco, United States
2nd stopover	Los Angeles International Airport, Los Angeles, United States
3rd stopover	Honolulu International Airport, Honolulu, United States
Destination	Auckland Airport, Auckland, New Zealand

United Airlines Penerbangan 811 mengalami kegagalan pintu kargo dalam penerbangan pada Jumat 24 Februari 1989, setelah persinggahan terakhirnya di Bandar Udara Internasional Honolulu, Hawaii. Dekompresi meniup beberapa baris kursi, menewaskan 9 penumpang.

Insiden

United Airlines Penerbangan 811, sebuah Boeing 747-122 (nomor registrasi N4713U), lepas landas dari Bandar Udara Internasional Honolulu menuju Auckland, Selandia Baru dengan 3 awak pesawat, pramugari 15, dan 337 penumpang di sekitar 01:52 waktu setempat .Awak pesawat tersebut terdiri dari Kapten David Cronin, First Officer Al Slater dan Flight Engineer Randal Thomas.

Selama mendaki, para kru membuat persiapan untuk memutar sekitar badai sepanjang jalur pesawat; turbulensi mengantisipasi, kapten terus menyalakan tanda-sabuk kursi. Sekitar waktu ini (02:08) pesawat telah terbang selama sekitar 16 menit dan melewati antara 22.000 dan 23.000 kaki (6,700-7,000 m). Pada bagian kelas bisnis, suara gerinda terdengar, diikuti dengan bunyi keras yang menggoyang-goyangkan seluruh pesawat. 1 ½ detik kemudian pintu  kargo tiba-tiba melayang keluar. Perbedaan tekanan terjadi di lantai atas pintu, menyebabkan dua baris kursi (8G-8H-12g dan 12h) dan individu di 9F terlempar dari tempatnya, mengakibatkan sembilan korban jiwa dan meninggalkan lubang menganga di pesawat. Para korban adalah: Anthony dan Barbara Fallon, Harry dan Susan Craig, Lee Campbell, Dr J Michael Crawford, John Swan, Rose Harley dan Mary Handley-Desso. Mae Sapolu, petugas penerbangan di kabin Kelas Bisnis , hampir ditarik keluar dari pesawat, tapi terlihat oleh sesama penumpang dan awak menempel di kaki kursi; mereka dapat menariknya ke tempat aman di dalam kabin, walaupun dia terluka parah. Pilot memulai pendaratan darurat untuk mendapatkan pesawat dengan cepat ke udara degan tekanan normal , sementara melakukan 180 derajat kiri giliran untuk membawa mereka kembali ke Honolulu. Dekompresi itu merusak komponen pasokan oksigen darurat sistem on-board, yang terutama terletak di daerah kargo maju sidewall, hanya bagian belakang pintu kargo.
Ilustrasi menunjukkan lokasi N1 dan N2 di mesin turbofan, dan diagram EPR, EGT, indikator N1 dan N2.

Mesin pesawat, seperti mesin mobil, dimonitor untuk kecepatan rotasi dengan menggunakan tachometer. Namun, tidak seperti mesin piston, mesin turbin mempunyai banyak rakitan yang berputar disebut gulungan yang dapat mengubah kecepatan yang berbeda, memerlukan beberapa takometer. Takometer ini disebut N1 dan N2. Puing yang dikeluarkan dari pesawat selama dekompresi ledakan menyebabkan kerusakan parah pada nomor 3 dan 4 mesin, menyebabkan kebakaran terlihat dalam keduanya. Para kru tidak mendapatkan peringatan api dari salah satu dari mereka, meskipun 3 mesin mengalami getaran berat, tidak membaca N1, dan rendah EGT dan EPR, memimpin para kru untuk menonaktifkannya. Pada 02:10, dinyatakan keadaan darurat, dan kru mulai pembuangan bahan bakar untuk mendapatkan berat pesawat ke berat pendaratan diterima. Awalnya, mereka menekan angka 4 mesin sedikit untuk membantu memaksa pesawat lebih cepat, tapi begitu mereka melihat hal itu memberikan hampir tidak N1, EGT tinggi, dan memancarkan api, mereka menutupnya juga. Beberapa puing-puing eksplosif dikeluarkan LED rusak sayap kanan itu (Leading Edge Device), penyok stabilizer horizontal pada sisi itu, dan bahkan memukul tailfin tersebut..

Selama proses penurunan ketinggian, Kapten Cronin telah memerintahkan Engineer Penerbangan Randal Thomas untuk memberitahu pramugari untuk mempersiapkan pendaratan darurat, namun, Thomas tidak dapat menghubungi para pramugari. Kulit pesawat itu terkelupas di beberapa daerah di dek atas. Ketika dia turun ke dek bawah besarnya kerusakan menjadi jelas saat ini dia melihat lubang raksasa di sisi pesawat. Thomas kembali ke kokpit, tampak pucat, dan melaporkan bahwa sebagian besar badan pesawat bagian belakang pintu keluar Nomor 1 terbuka. Dia menyimpulkan bahwa itu mungkin bom, dan mempertimbangkan kondisi pesawat, tidak bijaksana untuk melebihi 250 knot (460 km / h). kios kecepatan pesawat sekitar 240 knot (440 km / h), menghasilkan sebuah amplop operasi sempit.

Penyebab
Kecelakaan ini kemungkinan besar disebabkan oleh kabel yang tidak benar dan kekurangan dalam desain pintu itu. Tidak seperti sebuah pintu yang membuka ke dalam dan pada dasarnya kemacetan terhadap frame sebagai tekanan luar, Boeing 747 dirancang dengan pintu luar-yang bergantung, sedangkan kapasitas meningkat, diperlukan suatu mekanisme penguncian untuk menjaga pintu tertutup. Kekurangan dalam rancangan pintu kargo pesawat berbadan lebar sudah dikenal sejak awal 1970-an dari cacat di pintu kargo DC-10. Meskipun peringatan dan kematian dari tahun 1970-an DC-10 insiden, dan awal Boeing upaya untuk mengatasi masalah pada 1970-an, masalah tidak serius ditangani oleh industri pesawat terbang sampai lama kemudian

Pintu kargo 747 digunakan serangkaian dioperasikan secara elektrik-latch Cams dengan pin yang gerendel kunci dalam, cam kemudian berputar ke posisi tertutup. Serangkaian lengan berbentuk L disebut sektor penguncian, ditekan oleh perpindahan tuas untuk menutup pintu, dirancang untuk memperkuat gerendel Cams dan mencegah mereka dari memutar ke posisi terkunci. Sektor penguncian terbuat dari aluminium, dan terlalu kurus untuk benar-benar mampu menjaga gerendel Cams dari pindah ke posisi dikunci terhadap kekuatan motor pintu. Sebuah saklar listrik yang dirancang untuk memotong daya listrik pada pintu kargo ketika menangani luar ditutup adalah kesalahan; motor masih bisa menarik listrik. Ini muncul dalam kasus ini bahwa arus pendek pada bidang penuaan menyebabkan rotasi uncommanded dari latch Cams, yang memaksa sektor lemah untuk membuka penguncian, perbedaan tekanan, dan gaya aerodinamika kemudian meniup pintu dari pesawat, menyebabkan dekompresi besar.